Н.ТРОИЦКАЯ: Это программа «Врачи и пациенты». В студии Наталья Троицкая. Здравствуйте. Сегодня мы поговорим о кишечнике. Тема не самая удобная, зато очень жизненная. Когда что-то тянет, крутит или беспокоит, мы стараемся терпеть, меняем диету, пьём что-то на всякий случай и всё равно откладываем врача. 

Сегодня вместе с нашим гостем разберёмся, что нормально, а что уже повод обратиться за помощью. У нас в студии главный гастроэнтеролог ДЗМ, заведующий отделом патологии кишечника МКНЦ им. Логинова Олег Владимирович Князев. Здравствуйте, Олег Владимирович.  

О.КНЯЗЕВ: Здравствуйте, Наталья. Здравствуйте, дорогие друзья. Очень рад встретиться и поделиться с вами своими жизненными наблюдениями почти за четыре десятка лет работы врачом.                                                

Н.ТРОИЦКАЯ: Это идеально и классно, что такой специалист приходит, душевный человек, и начинает рассказывать. Вы же знаете про кишечник абсолютно всё. 

О.КНЯЗЕВ: Всё никто не знает. Кишечник — это вообще загадка. Наши телевизионные друзья, когда проводят передачи, они касаются в своей передаче какого-то одного небольшого аспекта, а мы с вами «замахнулись» на целый кишечник, это целая жизнь, целая вселенная. И только можно в превосходных степенях говорить о кишечнике. Более того, это «терра инкогнита», потому что до недавнего времени исследовать полностью кишечник было достаточно трудно. Сейчас появились новые методы исследования, которые нам помогают в диагностике заболеваний кишечника. Это серьёзная, сложная проблема, которой занимаются врачи-гастроэнтерологи. 

Давайте с вами немножко поговорим о том, что я знаю, в чём я разбираюсь немного. Может быть, даже подискутируем, поспорим; может быть, к нам слушатели присоединятся, зададут вопросы и поделятся впечатлениями о своих гастроэнтерологических проблемах и взглядах.  

Н.ТРОИЦКАЯ: А вообще есть человек, у которого живот вообще никогда в жизни не болел?

О.КНЯЗЕВ: Я, естественно, с такими не встречался, это априори. 250% пациентов обращаются с болями в животе. Если провести опрос, такой человек вряд ли найдётся, чтобы никакого дискомфорта в животе не было. В той или иной степени это каждого из нас беспокоит в разные этапы нашей жизни. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Когда боль в животе — это повод срочно обратиться к врачу? Это даже касается не аппендицита. Хотя есть всякие другие острые патологии кишечника, когда бегом-бегом вызываем. Тем не менее, у нас же любят самолечением заниматься. 

О.КНЯЗЕВ: Конечно, к сожалению, у нас многие занимаются самолечением. Здесь я хочу, говоря про боль, вспомнить высказывание наших древних врачей, что боль — это сторожевой пёс здоровья. Боль — это сигнал нашего организма о неблагополучии. Боль в животе или абдоминальная боль достаточно часто встречается. Здесь важно, какие причины провоцировали боль, стресс, погрешности в диете; какие факторы ещё сопровождают наличие боли — допустим, наличие температуры; локализация боли, интенсивность боли. Всё это играет значение. В каждом конкретном случае это и определяет поход к врачу в плановом порядке или вызов скорой помощи. В любом случае боль в животе — это сто процентов обращение к врачу. Здесь уже пациент сам должен понять, надо ли ему вызвать скорую помощь или в плановом порядке в течение какого-то времени сходить на приём хотя бы к терапевту. 

Безусловно, острая боль, которая сопровождается подъёмом температуры, это повод вызвать скорую помощь. Как вы правильно заметили, это может быть и аппендицит. Например, это может быть прободение желудка. Некоторые пациенты могут иметь язвенную болезнь желудка, «молчащие язвы», которые не болят и которые потом дебютируют именно с перфорацией. К счастью, такие случаи редки. Но в любом случае, повторяю, интенсивная боль, внезапно возникшая — это повод вызвать скорую помощь.

Локализация боли имеет значение. При аппендиците это правая подвздошная область. Если боль в эпигастрии и боль, сопровождающаяся изжогой, это повод обратиться к гастроэнтерологу, сделать гастроскопию на предмет язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, язва пищевода может быть. Все врачи об этом, конечно, знают, что иногда абдоминальная боль в животе — это симптом инфаркта миокарда. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вздутие — это плохо либо что-то поел не то, периодически это нормально для кишечника. А если постоянно кишечник весь раздутый?  

О.КНЯЗЕВ: Во-первых, что мы вкладываем в понятие «вздутие». Это увеличение живота в объёме, иногда ощущения бурления, переливания и так далее. Это может быть скопление газов. Это может быть связано с избыточным потреблением клетчатки. Тогда при нормализации диеты вздутие проходит. Увеличение живота в объёме может быть симптомом достаточно серьёзного заболевания — заболевания печени, цирроза печени, когда развивается асцит — это накопление жидкости в брюшной полости — за счёт этого постепенно живот увеличивается в объёме. Некоторые это относят к тому, что это калории — вредные человечки, которые ушивают нашу одежду по ночам.

Н.ТРОИЦКАЯ: Как красиво сказано! 

О.КНЯЗЕВ: Некоторые считают, что просто полнеют. Садятся на диету, ходят в фитнес-зал, занимаются спортом, но при этом живот в объёме увеличивается. Это, конечно, повод обратиться к врачу, сделать УЗИ для того, чтобы не пропустить заболевание. Потому что не только цирроз печени, но есть другие заболевания, которые сопровождаются накоплением жидкости в брюшной полости. Это достаточно серьёзные заболевания, которые требуют основательного лечения. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Синдром раздражённого кишечника (СРК), мне кажется, эти три буквы знают очень многие люди. Кстати, кто чаще им страдает, мужчины или женщины? Именно страдает, я знаю, что синдром раздражённого кишечника это так себе состояние. Всегда ли виной стресс? Потому что говорят: живот, кишечник — идите к психотерапевту параллельно с гастроэнтерологом. 

О.КНЯЗЕВ: Синдром раздражённого кишечника, эти три буквы знают все. Это считается функциональное заболевание кишечника, т.е. у нас нет какого-то органического субстрата, как язва или воспаление. Когда человека беспокоит боль, когда проводятся исследования (колоноскопия, гастроскопия) и не находят никаких воспалительных изменений, язвенных дефектов, то ставят диагноз «синдром раздражённого кишечника». Кто болеет, трудно сказать. Но считается, что преимущественно болеют женщины молодого возраста, от 20 до 40 лет. Некоторые эпидемиологические и статистические данные говорят о том, что 880 миллионов человек на земном шаре страдают синдромом раздражённого кишечника. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Серьёзная цифра. 

О.КНЯЗЕВ: Очень серьёзная цифра. Это почти миллиард, в той или иной степени. Насколько это объективно и насколько авторы, которые опубликовали эту цифру, опирались на какие-то научные эпидемиологические исследования, трудно сказать, но в любом случае синдром разражённого кишечника достаточно часто встречается. Конечно, риска развития колоректального рака при синдроме раздражённого кишечника нет по сравнению с воспалительными заболеваниями кишечника, язвенный колит или болезнь Крона, однако на качестве жизни это очень сказывается. Есть синдром раздражённого кишечника с диареей; есть синдром раздражённого кишечника с запором; есть смешанная форма. Но в любом случае, боль — это непременный атрибут синдрома раздражённого кишечника, а любая боль доставляет нам дискомфорт и заставляет обращаться к врачу. Такие товарищи, граждане — завсегдатаи и терапевтов, и гастроэнтерологов и так далее.

Что мы знаем сейчас о синдроме раздражённого кишечника. Это заболевание связано с нервной системой, с регуляторными механизмами, с висцеральной чувствительностью. Т.е. это непременный компонент состояния нашей нервной системы, психики в той или иной степени. Безусловно, микробиота тоже играет роль в развитии синдрома раздражённого кишечника. Имеются данные, что при синдроме раздражённого кишечника в меньшей степени, чем при воспалительных заболеваниях кишечника, имеется повышенная проницаемость кишечной стенки. Я так думаю, что по мере того как наши знания о заболеваниях кишечника будут расширяться, когда будут более тонкие исследования для выяснения более тонких механизмов, и мы найдём для СРК тоже какой-то морфологический субстрат. То, что сейчас мы говорим, это функционально, а если функционально, то значит нет морфологического субстрата, нет воспаления — нет язвы.

В любом случае, исследования в этом направлении ведутся. А для чего исследования ведутся? Для того чтобы найти мишень, найти точку, на которую можно воздействовать. Сейчас, как вы правильно заметили, синдром раздражённого кишечника — это проблема для гастроэнтерологов, для терапевта и для психологов и психиатров. В последних клинических рекомендациях есть указание на то, что в лечении пациентов с синдромом раздражённого кишечника в той или иной степени должны принимать участие психологи, психотерапевты, а в некоторых случаях даже психиатры. Потому что СРК иногда ассоциирован с большой психиатрией и с малой психиатрией, когда без специалиста не обойтись. Может быть, в таких случаях синдром раздражённого кишечника это проявление психиатрического заболевания, связано с нашей психикой.    

Н.ТРОИЦКАЯ: Правду говорят, что кишечник — это второй мозг. Получается, да. Наверное, исследована только десятая часть бактерий, которые там есть, полезных, неполезных, разных. Что такое микробиота?  

О.КНЯЗЕВ: Если говорить о кишечнике как о втором мозге, то действительно связь ось «кишечник–мозг» существует, она уже доказана. Психологическое состояние может быть напрямую связано с проницаемостью кишечника. Некоторые специалисты говорят о «дырявой кишке», если имеются какие-то признаки, мягко скажем, психологического расстройства. Кишечник — это биохимическая лаборатория по производству гормонов, в том числе серотонина. Большое количество витаминов синтезируется микробиотой кишечника. Кишечник, безусловно, иммунорегуляторный орган. С кишечником очень много связано. Поэтому некоторые врачи полушутя–полусерьёзно говорят, что есть желудочно-кишечный тракт, а все остальные органы системы вокруг него просто его обслуживают. 

Если говорить о микробиоме, о микробиоте кишечника, то это, конечно, тема, которая сейчас является предметом пристального интереса специалистов, которые занимаются фундаментальной медициной, для того чтобы понять взаимодействие микробиты организма с макроорганизмом, с нашим организмом, её влияние на наш организм. Потому что количество микроорганизмов, которые населяют нас — это миллиарды — различного рода виды, классы, подклассы, подтипы и так далее. Когда мы говорили о синдроме раздражённого кишечника, о воспалительных заболеваниях кишечника и когда говорим о том, какие подходы к лечению, и когда говорят о диете, о характере нашего питания, в последующем это связано с тем, что мы принимаем. Сейчас мы в основном на рафинированных продуктах, к сожалению. Это в той или иной мере сказывается на микробиоте кишечника, а микробиота кишечника влияет уже на наш макроорганизм. Пару десятков лет, как начали осуществлять исследования по секвенированию микроорганизмов, выяснять виды и так далее. Мы сейчас можем определить количественно и качественно тот или иной вид, род микроорганизмов, которые у нас присутствуют, но, к сожалению, очень трудно сказать о результатах их взаимодействия между собой. Один-два-три-пять микроорганизмов мы можем смоделировать; сейчас это всё модно, математические модели и так далее. Но смоделировать результат взаимодействия миллиардов клеток достаточно сложно. Поэтому существуют различные точки зрения. 

По крайней мере, все сходятся в том, что микробиом влияет на макроорганизм в целом. Потому что установлены различного рода ассоциации между количественным и качественным составом и аллергическими заболевания, ревматологическими заболеваниями, гастроэнтерологическими заболеваниями, но понять их взаимодействие и финальную точку, которая приводит к развитию того или иного заболевания, достаточно сложно. Поэтому работа над этим ведётся, очень много исследований. Пока мы воздействуем различного рода препаратами (пробиотиками, пребиотиками), если видим изменённый состав микрофлоры кишечника, с разной степенью успеха, с разными результатами. Но то, что это требует дальнейшего изучения, то, что играет достаточно весомую роль в нашем здоровье, это несомненно.   

Н.ТРОИЦКАЯ: Про воспалительные заболевания кишечника — про них, мне кажется, бесконечно можно говорить. Какие они есть и какие они в топе у взрослого населения, чем чаще болеют? Я понимаю, что болезнь Крона, язвенные колиты — не так много людей болеют.   

О.КНЯЗЕВ: В структуре всех заболеваний желудочно-кишечного тракта на долю воспалительных заболеваний кишечника приходится небольшое количество пациентов, страдающих данной патологией. По степени тяжести, по инвалидизации, по социальной значимости это заболевание, которое требует достаточно пристального внимания. Во-первых, это социально значимое заболевание, потому что средний возраст 20-40 лет. Это социально активные молодые люди; это люди, которые создали семью, создают семью. Естественно, эти заболевания снижают качество жизни. И, к сожалению, приходится констатировать, что количество пациентов и с язвенным колитом, и с болезнью Крона растёт. 

Гастроэнтерологи на своих мероприятиях, форумах достаточно большое внимание уделяют этой проблеме. Акцентируют внимание врачей-терапевтов, врачей общей практики, чтобы не пропустили. Заболевания достаточно коварные. Что касается болезни Крона, то заболевание коварно тем, что протекает субклинически, это невнятные боли в животе, периодические расстройства стула. И мы всегда найдём оправдание: ну, съёл что-то не то; ну, спазм какой-то в кишке. И у нас уходит большое время на диагностику, от появления первых симптомов до постановки диагноза годы уходят.  

Н.ТРОИЦКАЯ: А за это время что происходит?        

О.КНЯЗЕВ: Заболевание характеризуется тем, что происходят деструктивные изменения в стенке кишки. Эти изменения могут привести к различного рода осложнениям. Это может быть кишечная непроходимость, свищи межкишечные и пузырно-кишечные, могут быть абсцессы, инфильтраты. Заболевание, которое течёт субклинически, с какими-то невнятными симптомами, как раз реализуется и дебютирует острой ситуацией хирургической, когда у пациента кишечная непроходимость, инфильтрат брюшной полости и так далее. Соответственно, это операция, это инвалидизация. В некоторых случаях вообще заболевание может дебютировать в так называемых внекишечных проявлениях. Это боли в суставах, кожные проявления (псориаз например), проблемы со стороны глаз (увеит, эписклерит) и так далее. Соответственно, пациенты со своими симптомами обращаются к специалистам того или иного профиля: к ревматологам, дерматологам, окулистам и так далее.

Наверное, последние полтора десятка лет мы достаточно часто проводим междисциплинарные конференции с ревматологами, дерматологами и так далее и делимся своим опытом. Я говорил о том, что поздняя диагностика связана с тем, что не всегда специалисты не гастроэнтерологи могут расценить кожные проявления, суставные проявления, как дебют той же болезни Крона. Благодаря нашей интенсивной работе и научной на конференциях для врачей различного профиля и просветительной работе для населения всё-таки настороженность есть, поэтому распространённость болезни Крона растёт. С одной стороны, это и хорошо, что мы выявляем на ранних сроках заболевание. Тогда мы можем назначить своевременно лечение, благо препараты у нас есть, появились так называемые генно-инженерные биологические препараты. Мы можем, как говорят специалисты, модифицировать течение заболевания. Проще говоря, предотвратить инвалидизацию пациента, предотвратить хирургические вмешательства.

По болезни Крона распространённость в мире максимальная в странах Северной Европы: там более трёхсот на сто тысяч населения; с язвенным колитом — более пятисот на сто тысяч населения. Есть так называемый градиент юг–север, север–юг, когда распространённость заболевания уменьшается по градиенту север–юг. То есть, в странах Южной Европы гораздо меньше воспалительных заболеваний кишечника. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Интересно, почему? Солнце, может витамин D. Мы всё говорим, что витамин D такой значимый. 

О.КНЯЗЕВ: Безусловно, солнце — это фактор нашего здоровья. И действительно у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника имеется дефицит витамина D. К сожалению, в настоящее время заболеваемость и там растёт. Конечно, она не приблизилась к таким цифрам, как в Северной Европе, в Северной Америке, где триста, пятьсот человек на сто тысяч населения; там гораздо меньше — в пределах ста. В Российской Федерации тоже в пределах ста на сто тысяч населения. У нас, к сожалению, больших эпидемиологических исследований не было. Есть национальный регистр, но он добровольный. Это не аналог канцера-регистра, когда у пациента выявляется заболевание, и его вносят в обязательном порядке на основании приказа Минздрава.   

Н.ТРОИЦКАЯ: Мы уходим на новости, после этого вернёмся и продолжим.

НОВОСТИ  

Н.ТРОИЦКАЯ: Продолжаем наш разговор. Напомню, говорим сегодня о заболеваниях кишечника. Конечно, поговорим и о здоровом кишечнике, как его сохранить. Про диспансеризацию миллион раз говорим и будем говорить. Гастро-колоноскопию когда делать, напомним. Потому что сегодня 4 февраля и все прекрасно знают, какой день — это  Международный день борьбы с онкологическими заболеваниями. Мы обязательно про колоректальный рак поговорим, хотя, мне кажется, это минимум десять часов разговора.

О.КНЯЗЕВ: Мы уложимся. Главное, мы сориентируем наших слушателей к здоровому образу жизни, к профилактике и сохранению своего здоровья на долгие лета. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Но немножко про язвенный колит кишечника.  

О.КНЯЗЕВ: Это вполне логично, потому что риск развития колоректального рак у больных с язвенным колитом гораздо выше, чем в общей популяции. Поэтому, безусловно, мы немножко поговорим и об этом заболевании. Я говорил о болезни Крона и основную печаль свою выказал в том, что, к сожалению, проходит достаточно большое количество времени от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза, которое очень важно для назначения и своевременного адекватного лечения. С язвенным колитом ситуация, конечно, меньше. В среднем по России, по данным федерального регистра, около года, 10-11 месяцев, но это всё равно достаточно много. Почему? Одно дело, когда заболевание дебютирует достаточно остро — это кровавая диарея, кровавый понос, и пациент тут же бежит к терапевту, колопроктологу, гастроэнтерологу, инфекционисту и так далее. Безусловно, надо исключить в первую очередь инфекционные заболевания, сальмонеллёз, который сопровождается кровавой диареей, лихорадкой и так далее. В любом случае, при таком начале заболевания диагноз ставится достаточно быстро. Повторяю, что чаще всего пациенты обращаются к инфекционистам. И инфекционисты уже насторожены и знающие о язвенном колите, как иммунном воспалительном заболевании, они ориентируют пациента на специалистов, которые этим занимаются, потому что лечение принципиально разное. Одно дело — лечить сальмонеллёз антибиотиками, а другое дело — лечить острую атаку язвенного колита иммуносупрессивными препаратами, кортикостероидами.  

Почему диагностика осуществляется не в течение нескольких дней, а растягивается на месяцы. Потому что в некоторых случаях заболевание дебютирует «кровомазанием», как говорят в народе; либо кровь на салфетке остаётся, либо в конце акта дефекации остаётся. Всё это расценивают как анальную трещину, как внутренний геморрой и тоже не обращают внимания. Даже обратившись к специалистам, некоторые говорят: это, скорее всего, геморрой; вот свечки, вот мази — поделайте. Свечки-мази пациенты поделали, а кровь остаётся. И тогда уже: ой, а может быть это язвенный колит. Если появилась кровь в стуле, уже без всяких обсуждений, размышлений и сомнений надо выполнять колоноскопию. Потому что если кровь в стуле, может быть банальный геморрой, банальная анальная трещина, которая тоже доставляет колоссальный дискомфорт, что заставляет идти к врачам-колопроктологам. Это может быть и дебютом язвенного колита. Это может быть и дебютом рака прямой кишки.   

Н.ТРОИЦКАЯ: Который в топе.

О.КНЯЗЕВ: Колоректальный рак, к сожалению, в топе и у мужчин, и у женщин, и молодеет. Поэтому, говоря о скрининге колоректального рака, возраст, при котором необходимо делать скрининговую колоноскопию в обязательном порядке, снизился до 45 лет. После 45 лет все пациенты должны уже настроить себя, что данное исследование провести необходимо, даже при отсутствии каких-либо симптомов. Потому что если кровь в стуле, это рак прямой кишки, это более наглядное, дискомфорт для пациента, но иногда может быть рак слепой кишки и любого отдела толстой кишки. Если он исподволь течёт, то симптоматики может и не быть. Сейчас принято решение департаментом о проведении скрининга после 45 лет мужчинам и женщинам.

Здесь я хочу сказать сразу, что в Москве созданы эндоскопические центры, в которых выполняется гастро-колоноскопия под седацией (как говорят пациенты, во сне), что естественно уменьшает дискомфорт и страх перед манипуляцией. Это достаточно высокий экспертный уровень специалистов. Когда задают вопрос: опасна колоноскопия, не опасна колоноскопия…  

Н.ТРОИЦКАЯ: Пишут в интернете, что кишечник могут проколоть, кровотечение начнётся, ещё чего-то; лучше не ходить. Вот так некоторые считают.  

О.КНЯЗЕВ: Так считать ни в коем случае нельзя. Я повторяю, что в эндоскопических центрах работают специалисты на высочайшем уровне, никаких осложнений, тем более перфорации кишечника или разрыва кишечника не случается. Это экспертные центры, куда надо обращаться активно. Пациент может прийти к любому врачу, терапевту, гастроэнтерологу и получить направление. Сейчас мы все продвинутые, у нас есть «ЕМИАС.инфо» в телефоне, где мы прикреплены к поликлиникам; мы можем сами записаться. Те, кто старше 45 лет, заглядывайте в «ЕМИАС.инфо», у вас действующие направления могут быть до какого-то времени о проведении того или иного исследования. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Всё предоставлено — пожалуйста, иди и обследуйся — диспансеризация. Ко мне терапевты приходили, главные врачи поликлиник, говорят: у нас по субботам диспансеризация, врачи сидят-ждут, а пустовато, не приходят.   

О.КНЯЗЕВ: Более того, всё для удобства. Даже работают эндоцентры с 7 утра до 23 часов. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Чего боятся? Диагноза? Сегодня такой день, мы рак вспоминаем только в этот день, а кто с ним столкнулся — вспоминает его каждый день, это борьба с жуткими заболеваниями. Все же говорят всегда: на начальных стадиях любое заболевание, если даже не полностью лечится, оно уходит в глубокую ремиссию, человек может жить. Но почему так: да ну, да мало ли что. 

О.КНЯЗЕВ: Элемент сомнения, меня это не коснётся.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Почему такое?

О.КНЯЗЕВ: Наверное, надо пригласить не гастроэнтеролога, а психолога, социолога, кто может ответить на этот вопрос. Для меня это загадка, конечно. К счастью, 99% пациентов, которые у нас лечатся, наблюдаются, более ответственно относятся к своему здоровью. Проходят диспансерное наблюдение и выполняют все рекомендации врачебные, правда, не в той мере и не в той степени, как нам хотелось бы, но более или менее. Если начинаешь общаться со здоровыми людьми или которые себя считают здоровыми… 

Н.ТРОИЦКАЯ: Недообследованные пока ещё.

О.КНЯЗЕВ: Там, конечно, скепсиса по отношению к медицине гораздо больше. Что называется «пока гром не грянет». А гром грянуть может, к сожалению, в любой момент, в любое время, и случатся какие-то проблемы, которые заставят обратиться к врачу по причине появления каких-то симптомов: боль, кровь и так далее. Поэтому лучше, конечно, день-два в году посвятить своему здоровью, чтобы потом, обратившись к врачу с какими-то проблемами, не надо терять недели и месяцы на лечение и восстановление. В каждой передаче, на каждой конференции мы говорим: давайте сохранять своё здоровье, здоровье своих близких. К счастью, процент пациентов, которые проактивно посещают врачей, потихоньку растёт, но очень незначительно. Здесь бы социологов нам в помощь.         

Н.ТРОИЦКАЯ: Молодое поколение более активно относится к своему здоровью, Олег Владимирович. 

О.КНЯЗЕВ: Согласен. С чем это связано, трудно сказать. Молодёжь более активно ходит, даже кому нет 45, которым по возрасту надо проходить обследование. А те, кому за тридцать, они более активно посещают врачей, проходят исследования различной степени сложности. Даже некоторые избыточно, казалось бы, но лучше так. Пусть избыточно, чтобы он знал, что на 100% здоров — от макушки до пят. Он социально активный и так далее. Это социальная проблема.

Ещё раз хочу обратиться, дорогие слушатели, уделите себе чуть-чуть побольше внимания. Да, мы все заняты, мы все в работе, мы все стоим в пробках. У нас катастрофически не хватает времени; хочется, чтобы было не 24, а 28 часов в сутки. Но найдите один-два дня в году для того, чтобы пройти элементарные исследования, чтобы спать спокойно и до следующего года не думать о том, что где-то что-то заболело, где-то кольнуло, стрельнуло, чтобы посвятить себя работе и семье. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Давайте про колоректальный рак. Причины и следствие мне бы хотелось знать. Откуда берётся рак, никто не знает до сих пор. Он есть. В каких-то случаях фактор риска есть. Хеликобактер пилори, рак желудка, все связывают. Какие-то раки есть, обусловленные чем-то. Часто онкологи об этом говорят: здоровый человек на миллиард процентов, молодой, спортивный, правильно питается, всё хорошо — бах, колоректальный рак.  

О.КНЯЗЕВ: Произошла какая-то мутация, иммунная система не сработала. Поэтому сейчас появились иммунные препараты. Я, конечно, не онколог, рискну на себя навлечь гнев онкологов, что-то не то сказать.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Они добрые ребята! Всё хорошо. 

О.КНЯЗЕВ: Если говорить о язвенном колите, что мне ближе, в чём причина риска развития колоректального рака — это как раз в том, что хроническое воспаление. Есть международные общества по изучению язвенного колита и болезни Крона. Цель лечения язвенного колита — это полная эндоскопическая ремиссия. Что это такое? Это, значит, слизистая должна быть здорова; никаких язв, никаких эрозий, никого покраснения и воспаления не должно быть, т.е. это цель лечения язвенного колита. Почему я акцентируют на этом внимание, потому что некоторые врачи-гастроэнтерологи, леча больного, говорят: у тебя были язвы, сейчас язв нет, небольшое воспаление, всё хорошо, стул один-два раз. Нет, «небольшое воспаление» в конечном итоге это хроническое воспаление, которое может привести к колоректальному раку. Пересмотр нашей стратегии за последние пару лет как раз диктует нам, чтобы мы добились именно здоровой слизистой: никаких покраснений, никаких эрозий, никаких язв. Потому что это фактор развития колоректального рака. 

Спорадические колоректальные раки, опять же я не буду заплывать на чужую территорию, пригласите наших светил-онкологов и они вам расскажут. Мы знаем от чего пневмония — от пневмококка и каких-то микроорганизмов; ангина — от стрептококка, стафилококка, микроорганизмов; грипп от вируса гриппа и так далее. Все остальные заболевания — онкологические, аутоиммунные, ревтамотологические, язвенные колиты, болезнь Крона — к сожалению, мы говорим о факторах риска: это генетическая предрасположенность; характер питания в той или степени, который влияет на микробиому, потому что изменение со стороны микробиома приводит к развитию и воспалительных заболеваний кишечника, и к онкологическим заболеваниям в том числе; безусловно, это стрессы, урбанизация. Причин масса.    

Н.ТРОИЦКАЯ: Недосып. Мне кажется, там всё что хочешь. 

О.КНЯЗЕВ: На какой-то конференции я был, даже связали частые перелёты в самолёте с риском развития болезни Крона. То есть приписать, привязать всё что угодно можно. Длительное сидение, меньше десяти тысяч шагов, предположим, приписать к чему-то и так далее. К сожалению, мы не знаем. Но что касается онкологических заболеваний, на ранних стадиях их легче лечить. У нас есть химиотерапевтические препараты, группа препаратов, которые воздействуют на иммунные клетки. Рак в той или иной степени — это какой-то сбой в нашей иммунной системе. У нас есть процесс апоптоза либо самоубийство дефектных клеток, значит, что-то не срабатывает. Иммунная система так или иначе принимает в этом участие. Вопрос только в том, что влияет на нашу иммунную систему, какие факторы. При воспалительных заболеваниях кишечника, наоборот, мы используем иммуносупрессоры, подавляя избыточный иммунный ответ. Сложно всё это объяснить в наше время, несмотря на то, что фундаментальная медицина далеко шагнула вперёд. Естественно, достижения фундаментальной медицины как раз привели к созданию таргетных препаратов, точечных препаратов, которые действуют на конкретную молекулу, на биологически активное вещество, нейтрализуя его, выбивая из общего патологического процесса, тем самым разрывая эту порочную цепочку. Но всё равно мы заболеваем. Рак — это уже не приговор.   

Н.ТРОИЦКАЯ: Кто-то из онкологов считает хроническим заболеванием, а кто-то уже говорит: на начальной стадии (первая, вторая) и в каких-то третьих моментах человек полностью уходит в такую ремиссию, что уже здоровый. 

О.КНЯЗЕВ: Забывает о заболевании. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Да, что у него когда-то где-то чего-то было.   

О.КНЯЗЕВ: Тем более лечение онкологических заболеваний комплексное: это хирургическое лечение, это лучевая терапия, это химиотерапия. Поэтому что касается рака, да, на ранних стадиях мы его можем лечить; у пациентов достигается длительная ремиссия, стойкая ремиссия, пожизненная ремиссия. Но повторяю, это на ранних стадиях и когда мы сами активно думаем, заботимся о своём здоровье.  

Н.ТРОИЦКАЯ: У меня вопрос по поводу тонкого кишечника. Понимаю, что колоноскопом можно всё везде практически увидеть, есть какие-то дополнительные исследования. Но иногда встречаются заболевания тонкого кишечника. Про него на самом деле маловато говорят, потому что до него долезть сложно и увидеть что-то? 

О.КНЯЗЕВ: Как я уже сказал, что заболевание кишечника это «терра инкогнита», особенно тонкого кишечника. Заболевания тонкого кишечника встречаются, это может быть лимфома кишечника, это различного рода энтеропатия. Я сейчас не буду загружать научными терминами. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Сейчас все начнут искать.

О.КНЯЗЕВ: Часто наши организмы сложны для визуального доступа. И только совсем недавно появились методики, которые позволяют визуализировать слизистую тонкого кишечника. Это капсульная эндоскопия, когда человек проглатывает капсулу, там датчики; снимается фото-видео, когда капсула проходит по кишечнику. Имеются, конечно, определённые противопоказания, имеются недостатки определённые, как у любой методики. Все наши методики не исключают друг друга, а дополняют друг друга. Поэтому когда мы говорим «мы сделали капсульную эндоскопию», это не всегда исключает проведение колоноскопии дополнительно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Тем более, если вдруг какие-то полипы нашли, всё равно вам придётся идти на колоноскопию. 

О.КНЯЗЕВ: Это безусловно. Есть какие-то косвенные методы, которые позволяют судить о состоянии стенки кишечника. Это КТ, МР-энтерография. Даже аппараты УЗИ в настоящее время с такой разрешающей способностью, что операционист достаточно хорошо видит стенку кишки и может визуализировать язвы, заподозрить полипы, воспаление по толщине стенки. В некоторых случаях это всё равно требует проведения колоноскопии, потому что это мир теней, это подозрения, а нам надо чётко визуализировать полип – не полип, взять биопсию, это доброкачественный или колоректальный рак и так далее. Двухбаллонная (интестиноскопия).  Методик очень много. Это уже вопрос компетенции и настороженности врача. 

Когда пациент обращается с какими-то симптомами, не всегда всё понятно, потому что есть какие-то изменения лабораторные, клинические изменения. Когда методы исследования, которые рутинны и доступны — гастро-колоноскопия, УЗИ — не могут нам ответить на все вопросы, тогда на то и врач при больном, чтобы усложниться в своём диагностическом поиске, установить правильный диагноз и начать лечение.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, все полипы удаляются? Сейчас какие-то споры начинаются даже среди врачей-эндоскопистов. Вроде как 0,5, маленький, можно и оставить. А вдруг он какой-то нехороший.  

О.КНЯЗЕВ: Это действительно отдано на откуп специалистам. Есть определённые рекомендации по размерам полипа, по локализации, по характеру (на широком основании, на тонкой ножке) и так далее. Эндоскопист принимает решение о необходимости проведения биопсии или иногда удалении полипа при эндоскопическом исследовании. На то и врачи, они учатся, наши знания расширяются, совершенствуются для того, чтобы принимать правильные решения, чтобы мы жили, как нам сейчас завещано, до 120 лет. К этому надо стремиться.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Сказали: ещё 10-12 лет и уже будет та самая таблетка, которая будет тормозить старость. Поэтому сейчас надо быть активными и здоровыми и дальше быть здоровыми.  

О.КНЯЗЕВ: Нам надо быть сейчас всем здоровыми для того, чтобы дожить до этой таблетки, и прожить ещё столько же, сколько мы сейчас живём, а может быть в два и три раза больше. Будем оптимистами.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Абсолютно, по-другому никак. Оптимизм, мне кажется, очень сильно влияет и на здоровье кишечника, и на организм в целом. 

О.КНЯЗЕВ: Конечно. Ведь наше сознание определяет наше бытие. Правда, я перевернул марксизм-ленинизм. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ничего страшного, но мысль прозвучала идеально. Давайте поговорим о профилактике заболеваний кишечника. Сейчас про питание вы точно скажете: Наталья, о чём вы говорите, как у нас питаются, особенно молодое поколение, подростковое, фастфуд и всё такое. Мы ещё, мне кажется, ухватили натуральные продукты.    

О.КНЯЗЕВ: Поэтому запас прочности у нас есть.  

Н.ТРОИЦКАЯ: До 120 лет. 

О.КНЯЗЕВ: За счёт молока из-под коровы. 

Н.ТРОИЦКАЯ: За счёт сорванной с грядки ягодки и съеденной, немытой.  

О.КНЯЗЕВ: Немытой петрушки. По поводу первичной профилактики здесь сказать трудно, потому что не существует первичной профилактики колоректального рака, не существует первичной профилактики язвенного колита, болезни Крона. Генетические поломки наслаиваются из поколения в поколение. У кого-то они реализуются при воздействии определённых факторов, у кого-то не реализуются. Пока изучение нашего генома представляет в большей степени научный интерес. Пока мы не научились влиять на наш геном. 

Если пофантазировать: человек родился; секвенировали полностью его геном, выявили факторы риска тех или иных заболеваний, вирусные векторы; изменили структуру нашего генома, вырезали все поломанные и так далее. К сожалению, этого нет, поэтому нет первичной профилактики. Поэтому, естественно, мы говорим о вторичной профилактике тех или иных заболеваний. Допустим, если это колоректальный рак, безусловно, это регулярные обследования, которых не надо избегать. Если это язвенный колит, то это заболевания, которые требуют постоянного лечения, постоянного мониторинга. И не надо избегать приёма тех или иных препаратов, которые рекомендует врач, несмотря на то, что мы в ремиссии, что у нас всё хорошо. Потому что если мы без поддерживающей противорецидивной терапии, то может быть обострение.    

Н.ТРОИЦКАЯ: Друзья мои, больше полезной информации в моём Telegram-канале zdorovie_troitskaya. Я благодарю нашего гостя от всей души. У нас в студии был главный гастроэнтеролог ДЗМ, заведующий отделом патологии кишечника МКНЦ им. Логинова Олег Владимирович Князев.